Пластическая хирургия полового члена

Одной из важнейших задач современной медицины является улучшение качества жизни. Неотъемлемой составляющей этого понятия является половая жизнь, которая зависит как от функционального состояния полового члена, так и от анатомического строения этого органа. Внешний вид, размер и функция полового члена с давних времен играли и играют огромное значение для большинства мужчин, являясь символом их мужества, силы и власти. Отсутствие дефектов половых органов помогает мужчине быть уверенным в себе, успешным и самодостаточным человеком. Желание улучшить размеры полового члена воспринимаются так же, как стремление женщины увеличить грудь.

Проблемы с половым членом можно условно разделить на несколько типов.
• Слишком короткий половой член
• Слишком тонкий половой член

Причинами, вызывающими изменения геометрии полового члена являются следующие:

• Врожденные заболевания полового члена, наиболее частыми из которых являются:

а) сужение крайней плоти (фимоз);
б) аномалии развития полового члена;
в) искривление полового члена.

Определяемые вне эрекции и увеличивающиеся при ее развитии внешние признаки деформации полового члена, по классификации Щеплева П.А. (1996 г.), И.А. Горячева (1999 г.), могут быть связаны: с врождённой патологией губчатого тела уретры при гипоспадии и эписпадии; с локальной патологией белочной оболочки и пещеристых тел (фиброз).

• Приобретенные заболевания полового члена:

а) инфекции полового члена;
б) травмы и повреждения полового члена;
в) инородные тела полового члена;

• нарушения эрекции.

Приобретённые деформации развиваются: в результате травмы с полным или частичным разрывом белочной оболочки и повреждением пещеристого тела, при болезни Пейрони. После перенесенных заболеваний полового члена (приапизм) или проведенных операций- протезирования полового члена.
Оперативная коррекция геометрии полового члена- объема и длины, может иметь эстетические и социально-медицинские показания.

Эталон размера полового члена?
Его не существует. Размеры полового члена имеют различия как среди одной этнической группы, так и среди разных национальностей. У новорожденного половой член достигает размеров 2,5-3,5 см, в растянутом состоянии- более 3,5 см. Размеры пениса европейского мужчины вне эрекции в среднем составляют 8,5-10,5 см, а при эрекции 12-18 см. Средняя длина пениса при эрекции составляет 15 см. Нередко уменьшение длины полового члена обусловлено тем, что половой член скрыт в тканях мошонки. Скрытый половой член относится к сравнительно редкому и малоизученному пороку развития наружных половых органов. В 1954 году, M.F. Сampbell впервые ввел этот термин, в 1977 году B.S.Crawford дал определение скрытого полового члена, которым пользуются до сих пор: «скрытый половой член - это редкая врожденная аномалия, при которой ствол полового члена имеет нормальные размеры соответствующие возрасту, но скрыт окружающими тканями мошонки и подкожножировой клетчатки лонной области». Таким образом, скрытый половой член - уменьшение полового члена при фактически нормальных возрастных размерах кавернозных тел. К основным формам нарушения полового развития у мальчиков, требующих дифференциального диагноза со скрытым половым членом, относятся следующие состояния, сопровождающиеся уменьшением размеров полового члена ( микрофаллос). Если длина полового члена при эрекции ниже возрастных на 2,5 сигмальных отклонения [Campbell M. 1951,Hinman F. 1980, Maizels M.1986] или менее 10 см, такой орган считается микропенисом, микрофаллосом.
Причины, обусловливающие скрытый половой член:

1) ожирение
2) идеопатический микрофаллос, задержка полового развития;
3) гипогонадизм
4) Гигантские грыжи, водянка оболочек яичка. Состояние при которых увеличенная в размерах мошонка скрывает половой член.

• типичное и часто наблюдающееся последствие нервно-психического характера - переживание человеком чувства собственной неполноценности, сознание уродства, связанного с тем, что имеется несоответствие внешнего вида половых органов с общепринятыми. Чувство неудовлетворенности размером обнаженного полового органа в гигиенических местах общественного пользования- феномен «раздевалки», сауны;
• улучшить качество секса;
• навязанное мнение средствами массовой информации;
• депрессивно-параноидные состояния.

«Способность к всепоглощающей ипохондрической фиксации на своих половых органах составляет исключительное достояние мужчин, и абсолютно не характерно для женщин.» (В,Д. Тополянский, М.В. Струковская. 1986 г. ). Такое состояние можно назвать пенильной дисморфофобией.

Операция по увеличению длины полового члена
Операция выполняется под наркозом и длится около 1 часа. Через небольшой разрез у основания полового члена производится пересечение связки, поддерживающей половой член. В некоторых случаях на место рассеченных связок укладывается жировая ткань или синтетическая сетка для предотвращения сращения концов перечсеченных связок. Из-за потери фиксации у лонной кости, половой член «вытягивается» вниз кпереди, вследствие чего увеличивается его длина. После этого на половой член накладывается тракционный аппарат- JES-extender- экстендер "Andro-Penis". ношение которого на протяжении до 4-5 мес. позволяет обеспечить удлинения полового члена на 1-3,5 сантиметра.
Операция по увеличению толщины полового члена
Проблема увеличения объема полового члена всегда будоражила умы мужского народа. «Специалистами» вводились и продолжают вводиться под кожу полового члена различные жировые эмульсии (вазелин, глицерин), мази с антибиотиками, вследствие чего развивается рубцово-жировая гранулема, приводящая к деформации полового члена, развитию язв и некрозов кожи. И вместо ожидаемого сексуального превосходства развивался гнойно-инфекционный процесс, который не только не позволял жить половой жизнью, но и создавал большую угрозу здоровью. В этом случае спасительными являлись операции по удалению введенных «наполнителей», часто с кожей полового члена, и последующим этапным восстановлением кожного покрова полового органа. О психологической стороне вопроса стоит упомянуть отдельно. Исходом такой «дворовой» увеличивающей хирургии полового органа нередко была эректильная дисфункция, требующая длительного и, нередко, оперативного лечения.
История современной пластической хирургии изобилует методами увеличивающих операций. Но, к сожалению, их эффект непродолжительный и нередко требуются повторные вмешательства.
История видов оперативного лечения:
1. Применение гелей: были широко распространены методики утолщения полового члена гелями на основе полиакриламидных гелей и их аналогов. Основными недостатками этой являются угроза образование плотных, узловатых гранулем, временная биодеградация геля, изъязвления и рубцовая деформация с малоподвижностью кожных покровов полового члена, лимфатический отек, боль при эрекции, эректильная дисфункция. В настоящее время эти методики признаны порочными. Гели на основе гиалуроновой кислоты ( G-Visc, Surgiderm, Teosyal) реже используются для увеличения головки полового члена. Недостатки - временная биодеградация геля, изъязвления.
2. Подкожное введение свободного аутожира. С целью увеличения толщины полового органа, разработаны методики подкожного введения собственной жировой ткани путем открытой операции, инъекционным или эндоскопическим методом. После липосакции и специальной подготовки эвакуированного жира, выполняют его введение через шприц вдоль всей стволовой части полового члена. Доступы чаще у основания полового члена или у венечной борозды. При этом существует сложность выполнения моделирования жировой ткани равномерно вдоль органа, недолговременный эффект. Метод также имеет ряд отрицательных моментов, но в то же время не отвергается.
3. Применение лоскутов на питающей ножке: выделяется аутотрансплантат- фрагмент прямой мышцы живота передней брюшной стенки с сохранным кровотоком на питающей ножке. Свободный конец аутотрансплантата на сосудистой ножке ротируется и проводится под кожей полового члена от основания у корня полового члена с фиксацией у венечной борозды. Ввиду сохраненности кровоснабжение мышцы, обеспечивается большая степень надежности жизнеспособности трансплантата. Отсутствие микроанастомозов между сосудами снижает возможность возникновения тромбозов сосудистой ножки трансплантата. Пациенты должны отказаться от физической нагрузки в течение 6 месяцев. Принцип другой операции заключается в выделении двух (операция Dabees) или одного ротированного фасциально-жирового лоскута из подкожной клетчатки передней брюшной стенки (операция Курбатова). Последние два метода имеют ряд сложностей в заборе и моделировании лоскута, возможность рубцевания с вовлечением в рубцовый процесс кавернозных тел и кожи, уменьшающиеся со временем функциональный и косметический эффекты.
4. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей. Использование мышечно- фасциальных васкуляризированных лоскутов, укладываемых вокруг ствола полового члена до мочеиспускательного канала под фасции и кожу. Метод микрохирургической аутотрансплантации фасциально-мышечным или фасциально-жировым лоскутом на питающей сосудистой ножке заключается в подкожном обертывании полового члена выделенным фрагментом широчайшей мышцы спины с последующей его реваскуляризацией (наложение сосудистых анастомозов для сохранения кровоснабжения в трансплантате). Недостатки: косметические дефекты места забора лоскута, угроза тромбозов сосудов лоскута с последующим лизисом трансплантата, его фрагментация с образованием ограниченных участков уплотнений.
5. Наиболее широко распространяется метод использования тканевой инженерии: операция заключается во вживлении под кожу пениса специально биодеградируемой утолщающей матрицы на основе биологического материала коллагена, совместно с выделенной из крови пациента культурой ростковых клеток – фибробластов. Клетки в процессе рассасывания матрицы полностью замещают ее собственной тканью пациента. Размещенная на матрице культура тканей постепенно прорастает сквозь нее и через 3-6 месяца вся матрица полностью растворяется, а вместо нее под кожей пениса вырастает его собственная соединительная ткань. При этом потеря первоначально достигнутого увеличения объема происходит не более чем на 15-20%, и кожа пениса остается абсолютно чувствительной и подвижной Данный способ утолщения был разработан и апробирован в г. Сеуле (Корея) профессором Kim Jin-Hong, совместно со школой выдающегося хирурга- профессора Sava Perovic (Белград Сербия). Преимущества метода: Малая травматичность; Хороший косметический и эстетический результат; Долговременное сохранение достигнутого результата; Для увеличения объема используются собственные ткани пациента; Короткий срок стационарного лечения.
Последний метод, в отличии от предидущих, может быть выполнен только при наличии лабораторных условий и матриц. Чем сложнее метод, тем он более затратный и выше его цена. Длительность послеоперационного периода определяется методом операции и колеблется от суток до 5-7 дней. Воздерживаться от секса желательно не менее 3-5 недель. Толщину полового члена с помощью операции можно увеличить на 1,5-2 сантиметра.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ.
Практически всегда одним из основных желаний пациентов является "вернуть размеры моего члена". Но, к сожалению, половой член никогда не будет тем же самым, несмотря на все усилия хирургов. Серьезным течением деформации полового члена является его укорочение, и при проведении хирургического лечения укорочение наступает не от хирургического вмешательства, а от заболевания.
Врожденные эректильные деформации являются следствием нарушения развития соединительной ткани белочной оболочки кавернозных тел полового члена или эндокринные нарушения. Нередко это обусловлено генетическими причинами. Слабость стенки белочной оболочки не позволяет достичь равномерного кровенаполнения пещеристой ткани полового члена, ввиду чего одно из кавернозных тел своевременно и полноценно наполняется кровью, а другое менее наполненное, не обеспечивает достижения упругости полового члена и половой член искривляется. Зачастую неполноценное развитие белочной оболочки полового члена может приводить к потере ее эластичности и, как следствие, к неравномерному растяжению кавернозных тел с развитием искривления. Во всех случаях страдает венноокклюзивный механизм обеспечения эрекции, что проявляется эректильной недостаточностью. Методами лечения деформации полового члена являются операции, восстанавливающие геометрию полового члена с укорочением или без укорочения полового члена.
Болезнь Пейрони или фибропластическая индурация полового члена, является одним из заболеваний, проявляющаяся развитием рубца в оболочке и ткани полового члена, приводящим к деформации и боли при кровенаполнении в момент эрекции. В тяжелых случаях развившийся процесс вызывает грубые нарушения кровообращения в кавернозной ткани, что приводит не только к деформации и боли, но и значительно ослабляет эрекцию. Причиной развития рубцовых процессов в белочной оболочке кавернозных тел являются аутоиммунные изменения в ответ на травму, сосудистые нарушения в белочной оболочке и кавернозных телах. В ряде случаев консервативное лечение оказывается не эффективным, болезнь прогрессирует, нарастает угол искривления и протяженность деформации, ослабевает эрекция. Для гарантирования хороших долговременных результатов хирургическое лечение должно выполняться, только когда болезнь стабильна. Длительность заболевания в течение 1 года и отсутствие прогрессирования в течение 3 месяцев является хорошим прогностическим признаком. Хирургическое лечение направлено на устранение деформации полового члена. Для этого проводятся операции на белочной оболочке полового члена которые делятся на пликационные без или с иссечением белочной оболочки кавернозных тел, операции с рассечением или иссечением бляшки и восстановлением белочной оболочки синтетическим лоскутом или лоскутом собственной ткани или стенкой вены, операции с рассечением и иссечением рубцовой ткани и установкой протезов в кавернозные тела полового члена для устранения эректильной дисфункции. Техника операций с использованием донорской ткани или искуственной - более сложная, дающая высокие результаты без укорочения полового члена, хотя с более высоким риском развития послеоперационной эректильной дисфункции. У пациентов с болезнью Пейрони эректильная дисфункция может развиться или ухудшится независимо от хирургического вмешательства, и этот факт необходимо учитывать при выборе операции. Пациентам с диссеминированным патологическим процессом, факторами риска развития эректильной дисфункции, в частности со слабой эрекцией в дистальной части полового члена, целесообразнее устанавливать пенильные протезы для поддержания длины и функции полового члена. Мы используем метод имплантации одного протеза-монопротеза, обеспечивающего сохранение эрекции (комплементарную эрекцию) при иссечении или рассечении фиброзной бляшки у пациентов с уже имеющейся эректильной дисфункцией. На авторский метод операции и протез получены патенты Украины. Длительность послеоперационного периода зависит от характера проводимой операции и может составлять от суток до 7-8 дней. Воздержание от половой жизни рекомендуется до 3 мес.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ.
Причинами развития эректильной дисфункции являются многие факторы.
Основные причины эректильной дисфункции:
• Психогенные

o Депрессия
o Беспокойство

• Нейрогенные

o Нарушения на уровне спинного или головного мозга
o Травмы
o Миелодисплазия позвоночника
o Повреждение межпозвоночных дисков
o Рассеянный склероз
o Диабетическая периферическая нейропатия
o Злоупотребление алкоголем
o Операции на органах таза
o Эндокринные –заболевания щитовидной железы, андрогенодефицит, болезни обмена веществ, диабет.

• Артериальные

o Гипертония
o Курение
o Диабет
o Гиперлипидемия (повышение уровня жиров в крови)

• Венозные

o Функциональное повреждение веноокклюзивного механизма

• Лекарственные

o Прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов, лютеинизирующего гормона и его аналогов

• Болезнь Пейрони (искривление полового члена)
• Мультифакторные

В связи с этим, эректильная дисфункция подразделяется на два вида: функциональная и органическая. Несмотря на многообразие способов и средств консервативного лечения функциональных форм, для лечения органической, устойчивой формы эректильной дисфункции, основным методом является оперативное лечение. На сегодняшний день хирургическое протезирование полового члена- (фаллопротезирование) является радикальным методом лечения эректильной дисфункции. Лечение предполагает внедрение парного протеза в кавернозные тела полового члена.
Показанием к фаллопротезированию является органическая эректильная дисфункция:

1. сосудистая (васкулогенная) эректильная дисфункция
2. неэффективность консервативной терапии эректильной дисфункции
3. эректильная дисфункция при болезни пейрони
4. эректильная дисфункция при сахарном диабете и других обменных заболеваниях
5. эректильная дисфункция, как результат радикальных вмешательств на предстательной железе, прямой кишке, мочевом пузыре
6. кавернозный фиброз
7. психогенная эректильная дисфункция, при безуспешности всех консервативных методов лечения

Методика основана на замещении имплантатами утраченных свойств эректильной ткани кавернозных тел. Все способы установки протезов полового члена-фаллопротезов подразделяются на подкожные и подоболочечные. Подкожные- как порочные, в настоящее время не используются. Подоболочечный способ- протез устанавливается в толщу полового члена-под белочную оболочку кавернозных тел. К ним относятся внутрикавернозный способ с использованием 2-х стержней. Имеется исторический и реже используемый межкавернозный способ. В этом случае используется один протез. Важнейшим моментом протезирования является выбор протеза. На смену ригидным протезам пришли полуригидные и наполняемые протезы. Полуригидные протезы обеспечивают возможность изменять положение пениса в зависимости от обстоятельств. Во многом это объясняет более легкую социальную адаптацию пациента после операции. Более совершенными и физиологичными признаны надувные или гидравлические фаллопротезы. Они представляют собой полые силиконовые цилиндры, соединенные с дополнительными резервуарами. Внутри гидравлических протезов циркулирует жидкость. Основным достоинством гидравлических протезов является возможность полностью имитировать эрекцию и устранять ее перекачиванием жидкости в цилиндры протезов в кавернозных телах или резервуар посредством механической помпы. В зависимости от наличия резервуаров и их количества различают два типа гидравлических протезов: Двухкомпонентный гидравлический (ambicor). Представляет собой конструкцию из двух цилиндров и одного резервуара-помпы, который во время операции помещаются в мошонку. Нажатием на резервуар-помпу половой член приводится в состояние эрекции. Трехкомпонентный гидравлический (ams 700 cx, ultrex, ultrex plus). Гидравлические протезы наиболее физиологичны. Достигается быстрая социальная адаптация. Недостатком данного вида протезов является сложность их конструкции, ограничивающая долговечность и, безусловно, значение имеет стоимость протеза. Оперативный доступ зависит от модели имплантируемого протеза, а также индивидуальных особенностей пациента. Разрез может проходить по коже мошонки, под лобком, а также через крайнюю плоть. При интракавернозном протезировании кавернозные тела обязательно расширяют с помощью специальных инструментов. В условиях угрозы инфекционного процесса при сахарном диабете, обширном рубцовом процессе – кавернозофиброзе, установка парных интракавернозных протезов сопряжена с высоким интра и послеоперационным риском. В таких случаях мы используем межкавернозное расположение одного полуригидного протеза- монопротезирование. Данный вид протезирования сохраняет комплементарную (остаточную) эрекцию. Это авторская операция. На вид протеза и разработанный способ его установки получен патент Украины. Операция осуществляется под общим обезболиванием. Одним из важных моментов фаллопротезирования является профилактика инфекционных осложнений. В подавляющем большинстве случаев в послеоперационном периоде проводится мощный курс профилактической антибактериальной терапии. Через 10-12 дней рана заживает, а через 4–5 недель после операции происходит полное заживление тканей. Возобновление половой жизни возможно через 2 мес. после формирования перипротезной капсулы. После протезирования к пациенту возвращается утраченная способность выполнять половой акт многократно, любой продолжительности и в любое время. Лечение протезированием позволяет полностью восстановить половую жизнь. Преимущество фаллопротезирования — гарантированная эрекция с сохраненной чувствительностью, красками оргазма. Имплантация монопротеза или парных протезов не влияет на способность к зачатию, эякуляцию и мочеиспускание. Протез не сдавливает мочеиспускательный канал, поэтому моча и сперма без препятствий проходят по нему.